雨田青R 问卷调查——雷贝拉唑消费者调研问卷

您好！为了更好的做好临床药学服务，促进本品在临床的安全使用，合理使用，我们特开展此次问卷调研，希望能得到您的支持！对于您的帮助，我们深表感谢！（调查资料所涉及个人信息，我们将严格保密）。感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

Q1:你的性别

男

女

Q2:你是否曾经有过胃痛的经历

很频繁

偶尔有

基本没有

从来没有

Q3:您都有过以下哪些症状?

胃痛

胃胀

泛酸

消化不良

烧灼感

Q4:你对胃病的了解程度

很了解

基本了解

不怎么了解

不了解

Q5:你是否具备一些预防胃病的知识

具备，并且能按照有关知识保护身体

具备，但不重视

不具备

Q6:你对胃病的看法

非常重视，采取措施进行预防和治疗

基本不重视，痛就吃药

表示无所谓

Q7:胃病出现不适时你采取的措施

到医院治疗

去药店买药

忍着

用一些偏方

Q8:你的饮食习惯

看心情，想吃就吃

不吃晚餐或午餐

有规律的饮食

没时间就去小买部买零食解决

以泡面或外卖为主

早餐有时吃有时不吃

Q9:你对早餐的态度

认为必须要吃

没时间就不吃

认为吃不吃都一样

早午餐一起吃

Q10:你的进食速度

很快

正常

很慢

Q11:平时比较喜欢什么口味的食物

辛辣

清淡

重口

Q12:你的进食程度

过饱

正常

过饥

Q13:你是否有睡前饮食的情况

经常

偶尔

从不

Q14:你的饮水习惯

早晨起来空腹饮水

饭前饮水

饭后饮水

每隔几个小时就饮水

以喝饮料代替饮水

无以上习惯

Q15:你是否有饭前洗手的习惯

必须洗手

偶尔洗

基本不洗

从来不洗

Q16:平时是以什么为主食

面条

米饭

油炸食品

零食

泡面

Q17:你对街边小吃或零食的态度

非常喜欢，经常买

一般，有时会买来吃

不喜欢，感觉不卫生

Q18:会特别注重饮食的卫生问题吗

会

不会

看情况

Q19:你是否经常饮食以下食品

浓茶

咖啡

碳酸饮料

腌制食品

油炸食品

辛辣食品

过冷或过热的食品

Q20:你认为出现胃病的主要原因

不良的饮食习惯

不规律的生活作息

心情不好（生活或学习压力大）

自身的身体素质

幽门螺旋杆菌

Q21:胃病的出现对你的生活造成了哪些影响

学习成绩、工作业绩下降

影响情绪

更加注重饮食

影响睡眠

没有影响

Q22:您有储备常用肠胃药吗?

有

没有

不舒服再买

Q23:您购药的依据是什么?

专业人士介绍

父母或朋友介绍

经验总结

看厂家或品牌

服用和携带都方便

Q24:经常/曾经服用过的胃药有哪些？

吗丁啉(多潘立酮片)

丽珠得乐(枸橼酸铋钾胶囊)

三九胃泰(复方中成药)

润都(雷贝拉唑钠肠溶胶囊)

雨田青R 问卷调查——雷贝拉唑消费者调研问卷

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