针对孩子的执行技能的调查问卷——小学高年级版本（4~5年级）

Q1:1. 在不发生身体冲突的情况下处理与同伴的纠纷（可能勃然大怒）

Q2:2. 在大人没有立即出现的情况下遵守家庭或学校的规则

Q3:3. 当大人提示时，能够从充满情绪的局面中迅速冷静下来或者使局面的紧张程度降级

Q4:4. 无须提醒，记得在学校后做某项例行的家务

Q5:5. 把书、本子和作业带回家并带回学校

Q6:6. 清楚地了解每天不断变化的常规事务（例如，放学后从事不同的活动）

Q7:7. 输了游戏或者没有获奖，不会产生过度反应

Q8:8. 在团体工作/玩耍时，能够坦然接受自己没能获得想要的东西的情形

Q9:9. 对别人的揶揄，给予有限度的反应

Q10:10. 能够花30~60分钟做家庭作业

Q11:11. 可以完成需要花30~60分钟才能完成的家务活（可能需要休息一次）

Q12:12. 能够参加持续60~90分钟的体育活动、教堂礼拜仪式

Q13:13. 能够照着做已经练习过的包含三四个步骤的常规事务

Q14:14. 能够一次性完成三四项课堂学习任务

Q15:15. 可以遵守已确定的家庭作业时间表（可能在开始时需要提醒）

Q16:16. 能够制定计划并且和朋友做一些特别的事情（比如看一场电影）

Q17:17. 能够想出怎样为购买更加昂贵的东西而赚钱/存钱

Q18:18. 在别人将学校的长期任务分解成更多步骤的情况下，能够完成这样的任务

Q19:19. 可以把卧室或其他房间的个人物品放在合适的位置

Q20:20. 在玩完后或晚上回家时把玩具带回家里（可能需要提醒）

Q21:21. 可以追踪观察家庭作业的材料与任务

Q22:22. 不需要他人的帮助，能够在合理的时间期限内完成日常的常规事务

Q23:23. 可以为其他的活动而调整做家庭作业的时间（例如，如果晚上要参加一场童子军会议，则提前开始做作业）

Q24:24. 能够足够提前地着手完成长期任务，以减轻时间压力（可能需要帮助）

Q25:25. 可以为买下某件心仪的物品而连续三四周存下零花钱

Q26:26. 能够遵循一个练习的时间表，使自己更擅长某一期望的技能（体育运动、乐器等），可能需要提醒

Q27:27. 可以在几个月时间内坚持某项爱好

Q28:28. 不会“陷入”某些情绪之中（例如失望、轻视）

Q29:29. 当未曾预料的情况出现导致必须更改计划时，可以“切换档位”

Q30:30. 能够做一些“开放式”家庭作业（可能需要帮助）

Q31:31. 能够事先预料某一行动的结果，并相应地做出调整（例如，避免陷入麻烦）

Q32:32. 可以清晰地表达解决问题的几种方案并解释最佳方案

Q33:33. 喜欢学习作业或视频游戏中解决问题的组成部分

Q34:姓名

Q35:性别

Q36:如需咨询中心老师，请留下您的联系方式

Q37:还可更多地描述孩子的情况，让中心老师对您的孩子有更多的了解