“爱眼行动”百人体验团，零距离专属报名通道

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Q1:姓名

填空1

Q2:手机

填空1

Q3:性别

男

女

Q4:您所在门店

长安店

长乐店

常青店

通化门店

曲江店

雁塔店

图书馆店

铂菲朗店

吉祥店

安远门店

宫园美寓店

草场坡店

土门店

唐沣店

和平门店

万汇店

半坡店

朱雀店

旺座店

立丰店

Q5:请问您是否视力不良？

正常

近视

远视

Q6:您是从什么时候近视/远视的？

先天

小学

初中

高中

上大学以后

Q7:您目前近视/远视的度数是？（如：左眼200度近视，右眼250度近视）

填空1

Q8:您戴眼镜时间有多久？

1年及以下

1年以上--2年

2年以上--3年

3年以上--4年

4年以上

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