光谷儿内科肠道门诊就诊温馨提示

您好！根据《中华人民共和国传染病防治法》及当前疫情防控要求，请您配合我们如实填写以下内容：

Q1:患儿姓名

填空1

Q2:患儿性别

男

女

Q3:患儿年龄

填空1

Q4:患儿就读学校、班级

填空1

Q5:手机

填空1

Q6:身份证号：

填空1

Q7:详细地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:实测体温：

填空1

Q9:一周内体温≥37.3°C（至少一次）

是

否

Q10:本次发病日期

日期

Q11:急性上呼吸道症状（咳嗽/流涕/咽疼）或腹泻，肌痛

是

否

Q12:14天内接触有确诊病例社区的发热/有呼吸道症状者

是

否

Q13:14天内接触疑似患者或确诊患者

是

否

Q14:14天内有确诊患者社区旅居过

是

否

Q15:14天内中高风险地区旅居史

是

否

Q16:聚集性发病（2周内在小范围如家庭/单位/学校出现≥2例发热/呼吸道症状者）

是

否

Q17:陪同亲属与患儿关系（）体温°C

填空1

光谷儿内科肠道门诊就诊温馨提示

关于

1年前

更新

0

频次

17

题目数

分享