儿童营养健康调查表

Q1:孩子姓名

Q2:孩子性别

Q3:出生日期（年/月/日）

Q4:身高cm体重kg

Q5:微信号（请务必保证100%准确，如果通过审核，我们会在12小时内联系你）

Q6:目前想要解决的问题以及目前的症状

Q7:何时出现的症状

Q8:有其他病史或者用药史吗？

Q9:从出生到现在，家里谁带的比较多？

Q10:24小时内的饮食情况（早、中、晚餐的种类和数量）

Q11:24小时内的所有零食辅食的种类和数量

Q12:孩子的食欲怎么样？是否挑食，喜欢重口味的食物，比如油炸的，辛辣的

Q13:是否喜欢喝水，多少量？热水还是冷水

Q14:有使用营养品吗？有的话具体是什么品牌以及使用情况

Q15:有体检报告吗？以及体检结果

Q16:运动类型和强度

Q17:睡眠好不好，深睡眠几小时？时间长短？晚上睡觉出汗情况，有无来回翻滚，踢被子的情况，是否磨牙

Q18:大便情况，有无便秘，大便不成型或者粘马桶的情况

Q19:小便黄不黄

Q20:孩子脾气大不大

Q21:是否咳嗽，是干咳还是有痰，什么时间咳，痰是白色还是黄色（没有可填无）

Q22:鼻涕是清的还是黄的，有没有鼻塞，喉咙疼不疼，有无怕冷的症状（没有可填无）

Q23:是否发烧，烧多少度，从什么时候开始，大便通不通畅？（没有可填无）

Q24:是否有过敏？有过敏的话知道过敏源吗？慢敏还是急性

Q25:提供舌苔照片（发微信即可）