特殊退费

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Q1:姓名

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Q2:付款金额

填空1

Q3:付款渠道（微信付款不用填付款时间）支付宝/银行卡付款时间（精确到年月日分）微信付款卢老师1号/卢老师2号

填空1

Q4:退款本人银行卡号

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Q5:退款本人开户行名称（XX银行XX支行）

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Q6:退款金额

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Q7:退款原因

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特殊退费

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