学生健康状况信息调查表

请各位家长务必在学生在校学习期间知会学校，您孩子的身体状况，您提供的信息越全面准确。将越能帮我们给您孩子提供及时的帮助，感谢您的支持与配合，您的孩子是否有以下的疾病、过敏症或身体问题，请选择相应的答案，对于个别问题请做详细补充。

Q1:学生及家长个人信息填写

学生姓名

学生就读高中

学生就读年级

家长姓名（父/母填写一个即可）

联系方式（出现任何问题能及时联系到家长的电话号码）

Q2:是否有哮喘病

是

否

其他

Q3:是否有糖尿病

是

否

其他

Q4:背颈部是否有问题

是

否

其他

Q5:是否有癫痫/羊角疯

是

否

其他

Q6:是否有腺热

是

否

其他

Q7:是否有心脏病

是

否

其他

Q8:是否有甲型/乙型肝炎

是

否

其他

Q9:是否有偏头痛

是

否

其他

Q10:是否有过往病史/手术史

是

否

Q11:有心理疾病史请详细注明，无心理疾病史请写无

填空1

Q12:有过敏病史请详细注明，无过敏病史请写无

填空1

Q13:过敏原因（请详细注明）无过敏原因填无

填空1

Q14:是否服用过抗过敏药物

是

否

Q15:是否有过敏食物

是

否

Q16:目前有无正在服用治疗其他疾病的药物

有

无

Q17:如遇突发情况我们无法及时联系到您，您是否同意我们叫救护车或用其他车辆把孩子送入最近的医院？

填空1

Q18:请输入您的电子签名

填空1

Q19:请输入您当时所填信息的时间

填空1

学生健康状况信息调查表

关于

1年前

更新

频次

题目数

有问题？问问AI帮你修改改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷