社会影响量表SIS（肠造口）

Q1:您的性别？

Q2:您的年龄？

Q3:您的居住地？

Q4:您的文化程度？

Q5:主要照顾者：

Q6:主要照顾者对造口接受程度：

Q7:自觉身体形象改变程度

Q8:患者护理造口程度

Q9:粪便泄露频率

Q10:这个病带来的经济困难影响了我的自我感受

Q11:这个病已经影响了我的工作

Q12:我的上级或同事因为我的病而歧视我

Q13:这个病带来的经济困难影响了我的人际关系

Q14:有些人认为我的工作能力不如从前了

Q15:我感觉我不如从前那样受人尊敬了

Q16:1我觉得我自己不是一个健康人了

Q17:我感觉别人因担心和我接触（如与我握手或吃我准备的食物）会受到感染

Q18:我感觉别人因为我的病而回避我

Q19:我感觉有亲属因为我的病而排斥我

Q20:我觉得别人认为我生这病应该怪我自己

Q21:我不想让周围的人知道我有这个病

Q22:我担心有人会未经我的允许告知他人我的病

Q23:我觉得我需要为自己的病保密

Q24:我觉得有些朋友因为我的病而回避我

Q25:与从前相比，我更需要确定别人是否关心我

Q26:我觉得自己比从前更孤单了

Q27:因为我的病，在与他人交往中，我感受到了不平等

Q28:我觉得我会得病至少有部分该怪我自己

Q29:与从前相比，我感觉我的能力下降了

Q30:因为我的病，我遇到过一些另我尴尬的事情

Q31:因为我的病，在我旁边的人似乎感到紧张和不舒服

Q32:因为我的病，我有时候觉得自己很没用

Q33:我外表上改变影响了我与他人的交往