农村留守儿童心理健康调查问卷 - 问卷调查调研模板

:同学们好：如今留守儿童已经引起了社会各界的关注，为了更好的进行农村留守儿童心理健康问题研究，针对这一现象制作了调查问卷。此次调查问卷仅用于学术统计分析，请放心填写。题目无对错之分，请按照自己的实际情况填写，谢谢你的帮助。

Q1:1.你的性别是？（）

A：男

B：女

Q2:2.你的年龄是

填空1

Q3:3.父母（或一方）是否外地工作？（）

A：是

B：不是

Q4:4.平时在家是谁做饭照顾和看护你？（）｛单选、多选都可以｝

A：爷爷奶奶

B：外公外婆

C：爸爸

D：妈妈

E：舅舅舅妈

F：叔叔婶婶

Q5:5.父母（或一方）通常多久才回家一趟？（）

A：三个月左右

B：半年左右

C：一年左右

D：不定时，时长时短

Q6:6.父母不在身边对你最大的影响是什么（）

A.孤单

B.生活无人照顾

C.学习无人辅导

D.其他

Q7:7.和父母的关系（）

A.很好，像朋友一样无话不谈

B.一般，正常的亲子互动

C.冷淡，像陌生人一样

D.很差，经常吵架

Q8:8.父母与你多久谈一次心（是认认真真的谈心）？（）

A：每天一次

B：每周一次

C：每月一次

D：很久一次或发生事情才谈

Q9:9.每次与父母聊天时长是多久？（）

A：10 分钟以下

B：10-20 分钟

C：20-30 分钟

D：30 分钟以上

Q10:10.父母与你聊天多数问你哪些方面的内容？（）

A:学习方面多于生活方面

B：生活方面多于学习方面

Q11:11. 每次与父母聊天时你的感觉是？（）

A：父母每次都认真听取我的想法，鼓励并赞同我

B:父母交代要求的事件特别多，很少听取我的想法

Q12:12.你在学校里朋友多吗（）

A.很多

B.不多

C.没有关注

Q13:13.上课时你会（）

A.认真听讲，主动学习

B.随便听一听

C.不想听

D.无所谓

Q14:14.你希望上课时被老师关注吗（）

A.希望

B.经常希望

C.偶尔希望

D.不希望

Q15:15.你觉得你的学习压力大吗（）

A.大，快透不过气来了

B.不大，能接受

C.很轻松

Q16:16.面对不熟的人你会（）

A.喜欢，害怕

B.喜欢，不害怕

C.不喜欢，害怕

D.不喜欢，不害怕

Q17:17.根异性在一起你会不会觉得不自在（）

A.会

B.经常

C.偶尔

D.不会

Q18:18.你觉得你自己（）

A.我很棒

B.一般

C.我比不上别人

D.我做什么都很差

Q19:19.你的情绪控制能力如何（）

A.很好

B.好

C.一般

D.差

Q20:20.你对自己哪方面不满意（）

A.成绩

B.外貌

C.性格

D.没有不满意

Q21:21.你认为你独立生活的能力如何（）

A.非常好

B.很好

C.好

D.一般

E.差

Q22:22.你认为你的人际交往能力如何( )

A.很好

B.好

C.一般

D.差

Q23:23.你认为你父母对你的教育状况（）

A.影响较大

B.有影响

C.影响较小

D.没有影响

Q24:24.学校开展过心理健康教育吗（）

A.经常开展

B.偶尔开展

C.没有开展过

Q25:25.你觉得学校开展的心理健康教育是否有用（）

A.有用

B.无用