个性化体检需求调查问卷
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个性化体检需求调查问卷
欧朗年度福利体检即将开始，为了今年更好的为大家提供切实有效的个性化套餐选择，公司需要对各位的健康状况有更全面的了解，故而在此诚挚的邀请大家根据自身实际情况如实地填写如下健康调查问卷，非常感谢！►特别说明：公司将严格保密您的个人信息，调查问卷所示内容绝不外泄，最终的调查结果仅作为我们制定年度福利体检套餐的指导，请大家放心，多多配合！
Q1:您的姓名（中文名）
填空1
Q2:您的工号（例如：01404）
填空1
Q3:您的血压情况如何?(诊室血压140/90mmHg及以下为正常)
正常
升高
不清楚
Q4:您的血脂水平如何? ( TC ≥ 5.20 mmol/L 为升高）
正常
升高
不清楚
Q5:您的空腹血糖水平如何?(3.9-6.1mmol/L为正常)
正常
升高
不清楚
Q6:在您的亲属中（祖父母、父母、兄弟姐妹等）有无患过如下疾病的经历?（多选）
无
肺癌
肝癌
胃癌
食管癌
结直肠癌
甲状腺癌
宫颈癌
子宫内膜癌
卵巢癌
乳腺癌
糖尿病
高血压
高脂血症
痛风(高尿酸血症)
哮喘
慢阻肺(慢性支气管炎、肺气肿)
脑卒中(脑中风)
冠心病
心肌梗死
其他（请具体说明）
Q7:您是否有患过如下病症的经历?（多选）
无
呼吸系统疾病（肺结节，气管，支气管等部位）
消化系统疾病（胃，食管，消化道等部位）
甲状腺疾病（结节，囊肿，炎症等）
代谢系统疾病（如糖尿病，肥胖等）
心脑系统疾病（如心脏方面，高血压，脑卒中等）
肝部疾病（炎症，囊肿等）
女性高发疾病（乳腺，子宫颈等部位）
男性疾病（前列腺）
痛风
癌症（肿瘤）
其他（请具体说明）
Q8:本次公司福利体检您希望可以提供哪些方面的检查?（多选）
心脑血管相关检查：脑CT
心脑血管相关检查：颈动脉超声
心脑血管相关检查：心脏超声
心脑血管相关检查：血粘度
心脑血管相关检查：经颅多普勒
心脑血管相关检查：VBP-9动脉硬化检测
消化道相关检查：幽门螺杆菌C13呼气实验
消化道相关检查：胃镜
消化道相关检查：小肠镜
呼吸系统相关检查：肺CT
癌症早期筛查：肿瘤7项
癌症早期筛查：肿瘤12项
癌症早期筛查：CST4超早期胃肠癌筛查
针对性的CT检查（请具体说明需求部位）
其他（请具体说明）
Q9:您对自己的健康有什么比较担心的问题吗？（包括但不限于头痛，头晕，恶心等）如有，请详述。
填空1
Q10:您是否在健康体检方面有其他需求？如有，请详述。
填空1
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