产妇泌乳启动延迟相关因素评估分析表
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产妇泌乳启动延迟相关因素评估分析表
Q1:个人信息
门诊号
姓名
年龄
文化程度
电话号码
目前孕周
Q2:妊娠风险分级
绿色（低危）
黄色（一般风险）
橙色（较高风险）
红色（高风险）
紫色（传染性）
Q3:分娩史
初产妇
经产妇
Q4:既往史
既往乳汁不足
既往发生乳腺炎
精神病
抑郁症
焦虑症
多囊卵巢综合征
其他
无
Q5:妊娠合并症
妊娠期糖尿病
妊娠期高血压
双胎妊娠
妊娠期卵巢黄体囊肿
人工受孕
有早产可能
无
Q6:计划分娩方式
阴道分娩
剖宫产
Q7:乳房检查
乳头正常
乳头凹陷
乳头扁平
乳头回缩
大乳头（大于16mm）
孕期乳房有增大
内衣杯围增加1个
内衣杯围增加2个
内衣杯围增加3个
内衣杯围增加4个
乳房手术史
孕期乳房无增大
其他
Q8:母乳喂养意愿
纯母乳喂养（亲喂）
纯母乳喂养（瓶喂）
混合喂养
Q9:预计母乳喂养时间
6个月
12个月内
18个月内
24个月内
自然离乳
未计划
Q10:家人是否支持母乳喂养
是
否 原因：
Q11:是否存在泌乳启动延迟因素
是
否
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