社区糖尿病患者血糖监测及影响因素调查表
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社区糖尿病患者血糖监测及影响因素调查表
感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！
Q1:姓名
填空1
Q2:家庭地址
省份
城市
区/县
详细地址
Q3:手机
填空1
:一、一般情况
Q4:性别
男
女
Q5:出生日期
日期
Q6:您的文化程度是？
小学及以下
初中
高中/中专/技校
大学专科
大学本科
硕士研究生及以上
Q7:您的月收入状况（元）
无固定收入
1000以下
1000至3000
3000至5000
5000以上
Q8:您医疗费用的支出方式是：
公费医疗
职工医保
居民医保
农村合作医疗
商业医疗保险
自费
Q9:您确诊患有糖尿病的时间有多久 ？
尚未确诊
一年以内
一年到三年
三年到五年
五年以上
Q10:您现在是否采取措施（包括生活方式干预和药物治疗）控制血糖？
否
是
Q11:①饮食运动控制
否
是
Q12:②口服药物控制
否
是
Q13:③注射胰岛素控制
否
是
Q14:④胰岛素注射+口服药物控制
否
是
Q15:⑤自我监测血糖
否
是
:分割线
:二、请选择下列您认为正确的选项（可多选）
Q16:1、血糖监测方式
①抽静脉血测定血糖
②复诊时测定末梢血糖
③采用便携式血糖仪自我监测
④确诊糖尿病后未到医院复诊
⑤自信能根据症状感觉病情变化而未测血糖监测
Q17:2、血糖测量频率分布
①1天1次
②1天3次
③2～3/ 次
④1周/ 次
⑤2周/ 次
⑥1月/ 次
⑦2～3月/次
⑧半年/ 次
⑨1年/ 次
⑩出现并发症住院治疗才监测
⑪感觉不舒服时才监测
⑫一直没有监测
⑬其他
Q18:3、血糖监测时间点
①空腹血糖
②餐前血糖
③餐后血糖
④睡前血糖
⑤随机血糖
⑥有低血糖表现时
Q19:4、血糖监测相关知识
①知道规范血糖监测的频率
②记录血糖监测结果
③知道空腹血糖定义及正常范围
④知道目前自己的空腹血糖值
⑤知道餐后血糖定义及正常范围
⑥知道目前自己的餐后血糖值
⑦知道糖化血红蛋白定义及控制水平
⑧知道目前自己的糖化血红蛋白值
⑨知道低血糖的症状
⑩知道低血糖的处理
Q20:5、影响农村糖尿病患者血糖监测的主要因素
①不知血糖监测的重要性
②觉得自己不会操作血糖仪
③未接受过相关教育
④不知道可用便携式血糖仪进行自我血糖监测
⑤只有打胰岛素的才需要监测血糖
⑥年老外出不方便
⑦家中缺少检测仪器
⑧家中检测仪器使用的试纸价格贵
⑨医院较远
⑩没必要定期检测血糖
⑪其他
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