高二17班学生情况调查

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Q1:学生姓名

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Q2:性别

男

女

Q3:身份证号码

A1

Q4:户籍所在镇（或街道）

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Q5:常住地址（镇、村、组）

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Q6:是否单亲家庭

是

否

Q7:父母是否离异

是

否

Q8:是否贫困家庭

是

否

Q9:是否留守儿童

是

否

Q10:是否会游泳

会

不会

Q11:是否会骑电动车或者摩托车

会

不会

Q12:监护人姓名

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Q13:监护人与学生的关系

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高二17班学生情况调查

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