重庆市江津区京师实验学校疫情防控调查表

说明:1、此调查表所有教职员工必须认真、如实填写，如有隐瞒或虚假信息，责任自负。2、此调查表于7月25日中午12:00整结束收集，凡未按时完成，下期扣发绩效200元。

Q1:姓名

填空1

Q2:部门

幼儿园

小学部

初中部

高中部

生活部

教务处

德育处

行政

后勤

公司

招生办

勾股教育

远伦教育

Q3:是否完成三天两检

是

否

Q4:7月15日至今是否去过双福？

是

否

Q5:到达双福哪里？

农贸城

农贸城以外

Q6:到达双福时间

日期

Q7:农贸城以外具体地址

填空1

Q8:是否有同住人

是

否

Q9:同住人信息

姓名

是否完成三天两检

是否去过双福

到达双福哪里

到达双福时间

农贸城以外具体位置

重庆市江津区京师实验学校疫情防控调查表

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