消化道高危人群筛查调查表

Q1:姓名

Q2:年龄

Q3:性别

Q4:是否有上消化道症状？

Q5:是否有食管癌家族史？

Q6:是否患有食管癌前疾病或癌前病变者？

Q7:是否具有食管癌的其他高危因素（吸烟、重度饮酒、头颈部或呼吸道鳞癌等）？

Q8:是否既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃腺瘤、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等胃癌前疾病；

Q9:是否是Hp感染者？

Q10:是否是胃癌患者的一级亲属？

Q11:是否存在胃癌其他风险因素（如摄入高盐、腌制饮食，吸烟，重度饮酒等）?

Q12:是否有结直肠腺瘤史？

Q13:是否有行结直肠癌根治性切除手术史？

Q14:是否一级亲属中有结直肠癌或者结直肠腺瘤史？

Q15:是否有反复发作的炎症性肠病病史？

Q16:是否确诊或高度怀疑家族性腺瘤性息肉病或林奇综合征的患者？

Q17:请填写您的问题和建议