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Q1:姓名：

填空1

Q2:单位名称：

填空1

Q3:近28天内有无境外旅居史？

有

无

Q4:近14天内有无中、高风险地区旅居史？

有

无

Q5:近14天是否接触过确诊、疑似病例、无症状感染者、密切接触者人员？

有

无

Q6:近7天内是否到过有本土病例但未划定中、高风险区的地区？

有

无

Q7:健康码截图

请上传图片

Q8:行程码截图

请上传图片

Q9:抵渝时间：

填空1

Q10:乘坐交通工具

飞机

高铁

Q11:航班号：

填空1

Q12:抵渝航站楼

T2

T3

Q13:高铁车次：

填空1

Q14:抵渝高铁站

重庆北站

重庆西站

沙坪坝站

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