神泉镇中心幼儿园幼儿亲属中60周岁及以上人员疫苗接种情况调查表。

Q1:原班级（例：格式：小班）

Q2:幼儿姓名

Q3:爷爷奶奶家庭住址（具体到村、小区）

Q4:爷爷姓名

Q5:是否接种第一针

Q6:接种第一针时间（例：格式：2022.07.02)

Q7:是否接种第二针

Q8:接种第二针时间（例：格式2022.07.02）

Q9:奶奶姓名

Q10:是否已接第一针

Q11:接种第一针时间（格式：2022.07.02）

Q12:是否已接种第二针

Q13:第二针接种时间（格式：2022.07.02）

Q14:外公外婆家庭住址（具体到村、小区）

Q15:外公姓名

Q16:是否已接种第一针

Q17:接种第一针时间（格式：2022.07.02）

Q18:是否已接种第二针

Q19:. 第二针接种时间（格式：2022.07.02）

Q20:外婆姓名

Q21:是否已接种第一针

Q22:接种第一针时间（格式：2022.07.02）

Q23:是否接种第二针

Q24:接种第二针时间（格式：2022.07.02）

Q25:备注