健康快车2022年眼科诊疗技术提高班-学分申请表

此学分发放仅面向为“健康快车眼科中心”成员单位的医生，报名参加本次“健康快车2022年眼科诊疗技术提高班”活动，并完成满意度调查后，可获得国家继续医学教育Ⅰ类学分，需要申请学分的学员请填写此表单进行身份填报，填写信息务必真实准备，以免影响您的学分发放。

Q1:姓名(请务必准确填写您的真实姓名)

填空1

Q2:工作单位（请填写单位标准全称）

填空1

Q3:联系电话（手机号）

填空1

Q4:是否来自健康快车眼科中心

是

否

Q5:年龄（请准确填写您的真实年龄）

填空1

Q6:性别

男

女

Q7:您的职称

初级

中级

副高及以上

Q8:是否来自基层（县及以下、社区等医疗卫生机构）

是

否

Q9:单位所在地（省）

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