7月27日国莎小区居民信息摸底调查问卷表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

Q1:您所在的楼栋名称

红肯A

红肯B

天亚A

天亚B

香都A

香都B

红州A

红州B

御莎A

御莎B

御莎C

国莎厂区大楼

Q2:您所在的房号（统一：楼层+号数，如1005）

填空1

Q3:您家常住人口数量

填空1

Q4:常住人员具体情况1

姓名

身份证号码

电话号码

Q5:常住人员具体情况2

姓名

身份证号码

电话号码

Q6:常住人员具体情况3

姓名

身份证号码

电话号码

Q7:常住人员具体情况4

姓名

身份证号码

电话号码

Q8:常住人员具体情况5

姓名

身份证号码

电话号码

Q9:常住人员具体情况6

姓名

身份证号码

电话号码

Q10:常住人员具体情况7

姓名

身份证号码

电话号码

Q11:常住人员具体情况8

姓名

身份证号码

电话号码

Q12:常住人口中有几人在龙潭功能区内上班

填空1

Q13:您家里面是否有特殊人群

是

否

Q14:您家里面的特殊人群类型

高龄老人（80岁以上）

婴幼儿（6岁以下）

重大疾病

行动不便

孕产妇

其他

Q15:您家里面的特殊人员姓名，情况备注

姓名+备注

姓名+备注

姓名+备注

7月27日国莎小区居民信息摸底调查问卷表

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