疫苗接种统计表

Q1:姓名

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Q2:疫苗种类

生物

科兴

安徽智飞

未接种

Q3:是否接种加强针（若第一二针及加强针都已打请将对应选项全部选择；另注：生物、科兴共两针及加强针，安徽智飞共三针无加强针，康希诺共两针，无加强针）

第一针

第二针

第三针

加强针

Q4:未接种人员请详细注明原因，如因身体原因暂缓接种需提供医院相关证明。已接种可不填写。

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