人口学调查表

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Q1:填表人姓名

填空1

Q2:患儿姓名

填空1

Q3:与患儿的关系

填空1

Q4:填表日期

填空1

Q5:患儿主要带养人(近一年)？

母亲

父亲

祖父/母

外祖父/母

其他人，请备注关系

Q6:主要带养人受教育程度

初中及以下

高中

大专

本科

研究生

Q7:父亲受教育程度

初中及以下

高中

大专

本科

研究生

Q8:母亲受教育程度

初中及以下

高中

大专

本科

研究生

Q9:现在家庭居住在处

城市

县城

乡镇

Q10:是否为单亲家庭

是

否

Q11:家庭年收入

填空1

Q12:您的孩子现在读几年级？

尚未入学

幼儿园

小学

初中

高中

Q13:肝移植手术后是否有因手术并发症再次手术

是

否

Q14:手术后是否有进行过认知、语言等康复训练？

是

否

Q15:康复训练时长

填空1

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