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Q1:您的姓名

填空1

Q2:您的性别

男

女

Q3:您的年龄是?

18岁以下

18~24岁

25~30岁

31~40岁

41~50岁

51~60岁

61岁及以上

Q4:您的主治医生是

张**医生

李**医生

王**医生

赵**医生

Q5:您所属病情是

缺血性脑卒中

老年痴呆

癫痫

眩晕

睡眠障碍

Q6:您的居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:您的手机号码

填空1

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