刻苏® 注射用盐酸尼非卡兰治疗房扑、房颤的临床观察研究

:版本号： Version 1.0版本日期： 2020 年 02 月 28 日

Q1:患者姓名

Q2:研究中心名称

Q3:研究科室

Q4:研究医生姓名

Q5:患者一般情况

Q6:此次住院期间主要诊断

Q7:患者是否有心律失常病史

Q8:是否有器质性心脏病

Q9:30天内是否曾行心脏相关手术

Q10:本次心律失常诊断

Q11:本次心律失常开始时间

Q12:本次有无其他抗心律失常药物联合治疗

Q13:给药方式

Q14:疗效评价

Q15:自患者开始用药至研究结束，是否发生不良事件

Q16:患者病程

Q17:患者医嘱（用药记录）

Q18:患者转复前后心电图

Q19:其他检查或信息