中国干眼问卷 - 在线考试测评模板

中国干眼问卷

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次问卷，现在我们就马上开始吧！

:有关病史

Q1:您已带隐形眼镜多长时间?或已行角膜屈光手术多长时间？（此题两问二选一）

带隐形眼镜时间

角膜屈光手术时间

Q2:带隐形眼镜时间

无

一年以内

2年以内

5年以内

5年以上

Q3:角膜屈光手术时间

无

半年

一年

2年

2年以上

Q4:您平均每天用眼药水次数及时间？

无

≤4次每日，3个月以下

≤4次每日，3个月及以上

＞4次每日，3个月以下

＞4次每日，3个月及以上

Q5:您晚上睡眠质量如何？

睡眠很好

偶尔失眠或熬夜

经常失眠或熬夜

大部分时间睡眠质量差

每天睡眠质量都很差

Q6:您以下部位是否觉得干燥？a鼻子、 b嘴巴、 c喉咙、 d皮肤、 e生殖器

无

1种

2种

3种

≥4种

Q7:您眼睛在以下环境是否敏感？a抽烟环境、 b油烟环境、 c空气污染环境、 d粉尘环境、 e空调环境、 f暖气

无

1种

2种

3种

≥4种

Q8:您是否长期服用以下药物？a抗过敏药、 b利尿药、 c降压药、 d安眠药、 e精神疾病类用药、 f避孕药、 g更年期治疗药物

无

1种

2种

3种

≥4种

:过去一周眼部症状

Q9:眼睛干燥感

没有

偶尔

一半时间

大部分时间

全部时间

Q10:眼睛异物感

没有

偶尔

一半时间

大部分时间

全部时间

Q11:眼睛痛

没有

偶尔

一半时间

大部分时间

全部时间

Q12:眼睛畏光

没有

偶尔

一半时间

大部分时间

全部时间

Q13:晨起睫毛上是否有分泌物，睁眼困难

没有

偶尔

一半时间

大部分时间

全部时间

Q14:视力波动

没有

偶尔

一半时间

大部分时间

全部时间