初二4班暑假家访单

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

Q1:学生姓名

选项1

Q2:您是孩子的

父亲

母亲

祖辈

其他

Q3:孩子假期居家情绪

良好

时有波动

常常焦虑/抑郁

其他

Q4:孩子的生活方面

作息规律

偶尔晚睡、晚起

经常早上起不来，晚上很晚睡

日夜颠倒

不在身边，不清楚

Q5:孩子完成假期学科作业情况

自觉主动，不需要操心，已完成大部分

偶尔要监督，已完成过半

时时监督，需要陪伴，完成了一部分

还未开始

Q6:学校开展的五育并举假期德育活动完成情况

已完成至少两项，并且有了完整作品

已完成一项，并且有了完整作品

还未完成，作品正在准备中

目前还没有作品思路

Q7:孩子体育锻炼情况

每天运动一小时以上

每天运动半小时到一小时

偶尔运动

几乎不动

其他

Q8:孩子假期自理能力

能主动承担力所能及的家务

偶尔会协助家长完成部分家务

几乎什么都不干

Q9:孩子在家上网/玩游戏的情况

较为自律，不太担心

在家长监督下，时间可控

难以控制，较为头疼

Q10:孩子与家庭成员之间的关系

较为融洽

偶有口角，但很快解决

矛盾较大，无力监管

Q11:请用几句话具体描述一下孩子在家表现

选项1

初二4班暑假家访单

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