关于感染性腹泻暑期预防的调研问卷 - 问卷调查调研模板

:为保障孩子的暑期健康成长，预防感染性细菌腹泻的发生，请各家长如实填报登记表的详细信息，谢谢配合！

Q1:1、儿童姓名：

________________________

Q2:2、性别：

男

女

Q3:3、年龄：

2-5岁

6岁及以上

Q4:4、孩子所在学校或幼儿园：

________________________

Q5:5、联系电话（手机）：

________________________

Q6:6、孩子每年腹泻发病次数：

0次

1-2次

3-5次

大于5次

Q7:7、孩子是否有以下不良生活习惯？

时常将手指或其他物品放入口中

饭前便后没有洗手的习惯

夏秋季食用隔夜的水果及零食

夏秋季经常吃雪糕及喝冷饮

以上均无

其他

Q8:8、对于孩子腹泻，您常用的应对方案？

选用相应的抗生素进行治疗

补充益生菌

选用疫苗进行预防

不干预

其他

Q9:9、您是否愿意孩子通过服用疫苗（重组B亚单位/菌体霍乱疫苗）的方式来预防感染性细菌腹泻？

是

否

:如需服用【重组B亚单位/菌体霍乱疫苗】可自行前往北京市朝阳区来广营社区服务中心预防保健科进行咨询和接种。咨询电话：010-84951980接种时间：每周一、四、五上午；周二全天为接种日