关于感染性腹泻暑期预防的调研问卷 - 问卷调查调研模板

:为保障孩子的暑期健康成长，预防感染性细菌腹泻的发生，请各家长如实填报登记表的详细信息，谢谢配合！

Q1:1、儿童姓名：

________________________

Q2:2、性别：

男

女

Q3:3、年龄：

2-5岁

6岁及以上

Q4:5、孩子所在学校或幼儿园：

________________________

Q5:6、联系电话（手机）：

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Q6:7、孩子每年腹泻发病次数：

0次

1-2次

3-5次

大于5次

Q7:8、孩子是否有以下不良生活习惯？

时常将手指或其他物品放入口中

饭前便后没有洗手的习惯

夏秋季食用隔夜的水果及零食

夏秋季经常吃雪糕及喝冷饮

以上均无

其他

Q8:9、对于孩子腹泻，您常用的应对方案？

选用相应的抗生素进行治疗

补充益生菌

选用疫苗进行预防

不干预

其他

Q9:10、您是否愿意孩子通过服用疫苗（重组B亚单位/菌体霍乱疫苗）的方式来预防感染性细菌腹泻？

是

否

:如需服用【重组B亚单位/菌体霍乱疫苗】可自行前往北京市顺义区城区社区服务中心保健科进行咨询和接种。咨询电话：010-69422536 接种时间：每周二、三、四、五上午为接种日