泰和新城幼儿园幼儿健康调查及家长承诺书

亲爱的家长们：为了幼儿园能较全面的了解您孩子的身心发展状况，以便于我园能更加针对性的对每一个孩子开展护理与教育，使孩子在幼儿园健康快乐的学习与生活，请家长们务必如实填写以下内容选项，并对孩子的健康情况做出承诺。感谢您的支持与配合！

Q1:幼儿姓名

填空1

Q2:幼儿性别

男

女

Q3:您的孩子身体发育是否正常，身体健康状况是否良好？

是

否

Q4:您的孩子智力发育是否正常？语言表达是否清晰？动作发展是否协调？

是

否

Q5:您的孩子是否能独立参与幼儿园集体生活与学习？

是

否

Q6:您的孩子是否有先天性心脏病？

是

否

Q7:您的孩子是否有哮喘？

是

否

Q8:您的孩子是否有癫痫？

是

否

Q9:您的孩子是否有佝偻病？

是

否

Q10:您的孩子是否有习惯性脱臼？

是

否

Q11:您的孩子是否有经常性流鼻血？

是

否

Q12:您的孩子是否有过高热惊厥史？

是

否

Q13:您的孩子是否对以下任何一种或者几种过敏？

84消毒液

含氯消毒片

佳姆巴消毒液即次氯酸水

过氧化氢消毒液

Q14:您的孩子是否对消毒湿巾纸过敏？

是

否

Q15:其他：您的孩子身体如有其它方面的情况，请详细说明。

填空1

:以上问卷内容都是真实的，如有隐瞒，一切后果由孩子家长自行负责。

Q16:家长签字

填空1

泰和新城幼儿园幼儿健康调查及家长承诺书

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