中国干眼问卷调查表

本问卷为《中国干眼专家共识2020检查和诊断》推荐《中国干眼问卷量表》特点与适用范围：在国际常用问卷的基础上，针对中国干眼患者生活工作环境特点进行设计，包括干眼相关病史、过去1周眼部症状及其发生频率，适用于中国干眼患者。填写过程中不会收集您的任何隐私信息。

Q1:您的姓名

选项1

Q2:您的性别

男

女

Q3:请输入您的年龄段

18岁以下

18-30

31-40

41-50

51-60

60以上

Q4:请输入您的手机号码

选项1

:调查问卷正式开始请完成以下题目本问卷共12个问题，请点击筛选出最能符合实际情况的答案

Q5:（1/12）您已戴隐形眼镜多长时间？（此题两问二选一）

A. 0分，无

B. 1分，1年以内

C.2分，2年以内

D.3分，5年以内

E. 4分，5年以上

Q6:（1/12）或已行角膜屈光手术多长时间？（此题两问二选一）

A. 0分，无

B. 1分，半年

C. 2分，1年

D.3分，2年

E.4分，2年以上

Q7:（2/12）您平均每天用眼药次数及时间？

A. 0分，无

B. 1分，≤4次/日，3个月以下

C. 2分, ≤4次/日，3个月及以上

D. 3分, ＞4次/日，3个月以下

E.4分，＞4次/日，3个月及以上

Q8:（3/12）您晚上睡眠质量如何？

A. 0分，睡眠很好

B. 1分，偶尔失眠或熬夜

C.2分，经常失眠或者熬夜

D. 3分，大部分时间睡眠质量差

E.4分，每天睡眠质量都很差

Q9:（4/12）您以下部位是否觉得干燥？a.鼻子b.嘴巴c.喉咙d.皮肤e.生殖器

A. 0分，无

B. 1分，1种

C.2分，2种

D. 3分，3种

E.4分，≥4种

Q10:（5/12）您眼睛在以下环境是否敏感？a抽烟环境b油烟环境c空气污染环境d粉尘环境e空调环境f暖气

A. 0分，无

B. 1分，1种

C.2分，2种

D. 3分，3种

E.4分，≥4种

Q11:（6/12）您是否长期服用以下药品？a.抗过敏药b.利尿药c.降压药d.安眠药e.精神病类用药f.避孕药g.更年期治疗药物

A. 0分，无

B. 1分，1种

C. 2分，2种

D.3分，3种

E.4分，≥4种

:过去一周眼部症状

Q12:（7/12）眼睛干燥感「过去一周内」

A. 0分，没有

B. 1分，偶尔

C.2分，一半时间

D.3分，大部分时间

E.4分，全部时间

Q13:（8/12）眼睛异物感「过去一周内」

A. 0分，没有

B. 1分，偶尔

C.2分，一半时间

D.3分，大部分时间

E.4分，全部时间

Q14:（9/12）眼晴痛「过去一周内」

A. 0分，没有

B. 1分，偶尔

C.2分，一半时间

D.3分，大部分时间

E.4分，全部时间

Q15:（10/12）眼睛畏光「过去一周内」

A. 0分，没有

B. 1分，偶尔

C.2分，一半时间

D.3分，大部分时间

E.4分，全部时间

Q16:（11/12）晨起睫毛上是否有分泌物，睁眼困难「过去一周内」

A. 0分，没有

B. 1分，偶尔

C.2分，一半时间

D.3分，大部分时间

E.4分，全部时间

Q17:（12/12）视力波动「过去一周内」

A. 0分，没有

B. 1分，偶尔

C.2分，一半时间

D.3分，大部分时间

E.4分，全部时间

中国干眼问卷调查表

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