沙头社区 KK ONE 商场白名单

备注:1.地址填写员居住地址,格式：**区**街道**社区***路**（小区楼栋房间） 2.非18位居民身份证,出生日期必填,出生日期格式 '1991-01-01或1991/01/01' 3.三个反馈接种时间非必填,如填写日期格式 '1991-01-01或1991/01/01'

Q1:姓名

填空1

Q2:证件类型（身份证）

填空1

Q3:身份证号码

填空1

Q4:手机号码

填空1

Q5:居住所在区

福田

罗湖

南山

宝安

龙岗

龙华

盐田

坪山

光明

其他

Q6:地址（**区**街道**社区***路**（小区楼栋房间））

填空1

Q7:部门名称（例：男装+单农）

填空1

Q8:人员类型（商户）

填空1

Q9:是否异地接种疫苗

是

否

Q10:反馈首次接种时间

填空1

Q11:反馈二次接种时间

填空1

Q12:反馈三次接种时间

填空1

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