健康管理问卷表

随着社会的发展，人们物质生活越来越富裕，可是生活节奏也在不断加快，工作压力不断增加，加上不良的饮食习惯，不健康的行为生活方式，人们的健康受到各种威胁。亚健康状态，肥胖症，“三高”症，心脑血管等疾病一些健康问题成了当今社会的热点。人们的健康状态，令人担忧。如何提高人们的健康意识，改善个人的健康状态，对健康进行管理显得尤为重要。

Q1:1、您的父母或兄弟姐妹是否患有明确诊断的疾病?

A. 是

B. 否

Q2:2、请选择疾病的名称：(可多选)

A.高血压病

B.脑卒中

C.冠心病

D.外周血管病

E.心力衰竭

F.糖尿病

G.肥胖症

H.慢性肾脏疾病

I.慢性阻塞性肺病

J.骨质疏松

K.痛风

L.恶性肿瘤

M.风湿免疫性疾病

N.精神疾病、

O.高脂血症

P.其他______

Q3:3.、您的父亲是否在55岁、母亲在65岁之前患有上述疾病吗?

A.是

B.否

Q4:4.、您及您的家人是否具有以下的慢性病

A. 三高、心脑血管疾病

B. 风湿、类风湿

C. 甲状腺功能异常

D. 过敏性鼻炎、哮喘

E. 癌前期病变

F. 慢性肾脏类疾病

Q5:5、您是否患有明确诊断的疾病或异常?

A.是

B.否

Q6:6、请您确认具体疾病或异常的名称：(可多选)

A.高血压

B.脑卒中

C.冠心病

D.外周血管病

E.糖尿病

F脂肪肝

G.慢性肾脏疾病

H.慢性胃炎或胃溃疡

I.幽门螺杆菌感染

J.胃息肉

K.肠道息肉

L.慢性阻塞性肺病

M.哮喘

N.慢性胰腺炎

O.骨质疏松

P.慢性肝炎或肝硬化

Q.慢性胆囊炎、胆石症

R.结核病

S.类风湿性关节炎

T.前列腺炎或肥大

U.慢性乳腺疾病

V.人乳头瘤病毒(HPV)感染

W.血脂异常

X.尿酸升高

Y.恶性肿瘤

Z.其他______

Q7:7、所患的恶性肿瘤名称（请选填）：______

填空1

Q8:8、请填写您被诊断患有上述疾病或异常的年龄：____岁。

填空1

Q9:9、您对自己身体的健康信息有过关注吗？

A. 没兴趣

B. 很少关注

C. 生病时才关注

D. 经常关注

Q10:10、您定期或不定期做体检吗？

A .没做过

B. 不想做

C. 很少做

D. 定期做

Q11:11、您近半年内测过血压吗？

A.测过

B.未测

Q12:12、您近半年内测过血脂吗？

A.测过

B.未测

Q13:13、您认为影响健康的主要因素有那些？

A. 遗传因素

B. 环境影响

C. 生活习惯

D. 其他

Q14:14、您周围的人患有以下那些疾病？

A. 肥胖症

B. 糖尿病

C. 心脑血管病

D. 高血压

E. 肿瘤

Q15:15、您知道糖尿病人后期的并发症吗？

A. 知道

B. 不知道

Q16:16、您知道肠道菌群平衡对人身体健康的重要性吗？

A. 知道

B. 不知道

Q17:17、您认为最有效预防疾病的方法是什么？

A. 经常体检

B. 吃保健品

C. 多运动

D. 了解自己身体情况，针对性预防

Q18:18、与一年前比，您的体重是：

A. 增加

B. 基本不变

C. 下降

D. 不清楚

Q19:19、您近来的亚健康症状有哪些？

A.免疫力较低，容易感冒

B. 易疲劳，乏力，气短

C. 肥胖（整体肥胖或局部肥胖，如腹部）

D. 便秘、腹泻、大便不正常

E. 肩、颈、腰。四肢疼痛

F. 失眠，晕，耳闷，耳鸣，记忆力衰减

G. 腹部不适（腹胀，腹痛，不想吃饭喜欢重口味食物）

H. 妇科疾病

I. 身体无不适

J. 其他

Q20:20、您对自己的身体健康管理得怎么样？

A. 没管理过

B. 不想管理

C. 管理得不好

D. 管理得很好

Q21:21、如果有好的改善亚健康的方法您是否愿意尝试并分享给朋友？

A. 愿意

B. 不愿意

Q22:22、有免费的健康指导您是否愿意来听？

A. 愿意

B. 不愿意

Q23:23、您现在感觉最需要解决或最受困扰的是哪方面的健康问题？

填空1

Q24:24、您的年龄是?

18岁以下

18~24岁

25~30岁

31~40岁

41~50岁

51~60岁

61岁及以上

Q25:25、性别

男

女

Q26:26、姓名

填空1

Q27:27、手机

填空1

健康管理问卷表

关于

1年前

更新

频次

题目数