生长发育调查问卷

Q1:主诉（您的需求）：

Q2:小朋友的姓名

Q3:小朋友的年龄（岁）

Q4:小朋友的出生年月

Q5:小朋友性别

Q6:患儿孕次和产次（第 胎/第 产）

Q7:出生时孕周

Q8:出生时体重（kg）

Q9:出生时身长（cm）

Q10:出生时有无窒息，抢救等病史（有/无）

Q11:患儿近一年的身高增长量（cm）

Q12:家族中是否有糖尿病、肿瘤、肝炎（甲肝、乙肝、丙肝）、地中海贫血等家族遗传病史？如有，请务必标明

Q13:胃口（好 / 一般 / 差）

Q14:偏食（有/无）

Q15:保健品、补品进食史（有/无）

Q16:近期头晕头痛、恶心呕吐（有/无）

Q17:户外运动（有/无）

Q18:夜间睡眠质量（良好/一般/差）

Q19:父亲年龄（岁）

Q20:父亲籍贯（省市）

Q21:父亲身高（cm）

Q22:父亲开始发育的年龄（岁）

Q23:母亲年龄（岁）

Q24:母亲籍贯（省市）

Q25:母亲身高（cm）

Q26:母亲月经初潮的年龄（岁）

Q27:期望身高值（cm）