科室患者、陪护返回需求统计

请务必写明返回方式，已购买车票、飞机票人员一定要填写时间和车次/航班号。出院请持24小时内有效核酸报告。

Q1:患者所在科室

填空1

Q2:患者姓名（请写全名）

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Q3:患者身份证号

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Q4:同行人数（包含患者）

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Q5:患者或家属有效手机号码

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Q6:居住地详细地址

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Q7:居住地社区干部姓名及联系方式

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Q8:返回方式

市内乘车

火车

飞机

Q9:车次/航班号

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Q10:飞机/火车出发时间

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Q11:拟出院时间（月/日）

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Q12:主管医师姓名及联系方式

填空1

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