生活方式调查表 - 问卷调查调研模板

:饮食调查（19）

Q1:您通常能够按时吃三餐吗？

A.能

B.偶尔不能

C.不能

Q2:您常暴饮暴食吗？

A.是

B.否

Q3:您经常吃夜宵吗？

A.不吃

B.偶尔吃（一个月2到3次）

C.经常吃（每周一次以上）

Q4:您参加请客吃饭（应酬）情况

A.不参加或偶尔参加（1~2次/月）

B.比较多（1~2次/周）

C.经常参加（3~5次/周）

D.非常频繁（大于5次/周）

Q5:您的饮食口味？

A.清淡

B.辛辣

C.热烫

D.偏咸（日食盐6~8g)

E.较咸（日食盐9~10g）

F.很咸（日食盐大于10g）

Q6:您的饮食偏好？

A.油炸食品

B.甜食

C.快餐

D.熏制，腌制品

E.吃零食（适量坚果除外）

F.喝粥（大于等于2次/天）

G.其他

Q7:您每天吃几碗饭（100g米/碗）？

A.5~6碗

B.大于等于6碗

C.2.5碗~4碗

D.小于2碗

Q8:您喝牛奶吗？（300ml/杯）

A.不喝

B.偶尔喝（1~2杯/周）

C.经常喝（3~5杯/周）

D.每天都喝一杯

Q9:您平均每天吃多少个鸡蛋？

A.不吃

B.平均1~2个/周

C.平均3~5个/周

D.平均每天都吃一个以上

Q10:您吃豆类及豆制品吗？

A.不吃

B.小于100g/周

C.100~200g/周

D.200~250g/周

Q11:您平均每天吃多少个水果？

A.不吃

B.平均1~2个/周

C.平均3~5个/周

D.平均每天都吃一个

Q12:您每天吃多少蔬菜？

A.小于100g

B.100到299g

C.300到500g

D.大于500g

Q13:您平均每天吃多少肉（猪，牛，羊，禽）？

A.小于40g

B.40~75g

C.大于75g

D.不吃

Q14:您吃肥肉油脂多少？

A.很少（小于25g）

B.一般（25~30g）

C.经常吃（31~40g）

D吃很多

D.经常吃（大于40g）

Q15:您吃动物内脏吗？

A.不吃

B.偶尔吃（1~2次/周）

C.经常吃（大于等于3次/周）

Q16:您吃鱼肉海鲜吗？

A.不吃

B.偶尔吃（一个月2到3次）小于40g每天）

C.经常吃（40~75g/天）

Q17:您喝咖啡吗？

A.不喝

B.偶尔喝（1~2次/周）

C.经常喝（3~5次/周）

Q18:您经常喝含糖饮料（果汁，可乐）吗？

A.不喝

B.偶尔喝（1~2次/周）

C.经常喝（3~5次/周）

D.每天都喝（大于五次每周）

Q19:您每天喝水（包括汤）大概多少杯（约200ml/杯）？

A.小于3杯/天

B.3~5杯/天

C.6~8.5杯/天

D.大于等于9杯/天

:吸烟调查（4）

Q20:您吸烟吗？

A.不吸

B.曾吸烟，一戒烟已戒烟1年以上

C.吸烟

D.被动吸烟（每天累计15分钟以上，且每周一天以上）

Q21:您通常每天吸多少支烟？（含戒烟前）________支

填空1

Q22:您持续抽烟多少年了？（含戒烟前）________年

填空1

Q23:您戒烟多长时间了？_______年

填空1

:饮酒调查（6）

Q24:您喝酒吗？（平均每周饮酒一次以上）

A.不喝

B.喝

C.以前喝现已戒酒（戒酒一年以上）

Q25:您一般喝什么酒？

A.白酒

B.啤酒

C.红酒

D.什么都喝

Q26:您每周喝几次酒？（含喝酒前）

A.1~2次

B.3~5次

C.5~7次

D.大于7次

Q27:您每次喝几两？一两相当于50ml白酒、白酒、100ml红酒、300ml啤酒）

A.1两

B.1~2两

C.3~4两

D.大于五两

Q28:您持续喝酒多少年了？（含戒酒前）_______年

填空1

Q29:您戒酒多长时间了？_______年

填空1

:运动调查（10）

Q30:您参加运动锻炼吗？

A.不参加

B.偶尔参加

C.经常参加（平均每周锻炼3次及以上，每次锻炼时间30分钟）

Q31:您常采用的运动锻炼方式：（可多选）

A.散步

B.慢跑

C.游泳

D.骑自行车

E.爬楼梯

F.球类

G.交谊舞

H.瑜伽

I.健身操

J.力量锻炼

K.登山

L.太极拳

M.其他

Q32:您每周锻炼几次？

A.1~2次

B.3~5次

C.大于五次

Q33:您每次锻炼多长时间？

A.小于30分钟

B.30到60分钟

C.大于六十分钟

Q34:您坚持锻炼多少年了？ _______年

填空1

Q35:您工作的体力强度

A.脑子劳动为主

B..轻体力劳动

C.中度体力劳动

D.重体力劳动

E.不工作

Q36:您每周工作几天？

A.小于3天

B.3到5天

C.大于五天

Q37:您每天平均工作多少小时？ ______小时

填空1

Q38:除工作学习外，您每天坐着的时间有多久？

A.小于2小时

B.2到4小时

C.4到6小时

D.大于6小时

Q39:您参加户外娱乐活动吗？

A.不参加

B.偶尔参加（小于等于1次/周）

C.少部分时间（2~3次/周）

D.经常参加（大于3次/周）

:睡眠健康（4）

Q40:最近一个月的睡眠情况：

A.好

B.一般

C.差

Q41:您睡眠差的主要表现:

A.入睡困难

B.早醒

C.多梦或噩梦

D.夜起

E.熟睡时间短

F.其他

Q42:影响你睡眠的主要原因？

A.工作压力大

B.负荷生活事件

C.环境干扰

D.躯干不适或疾病

E.气候变化

F.药物

G.倒班或倒时差

H.其他

Q43:您每天平均睡眠时间：（不等于卧床时间）

A.小于5小时

B.5到7小时

C.7到9小时

D.大于9小时

:环境健康（1）

Q44:您的工作或者生活场所经常会接触到那些有害物质？

A.无或很少

B.噪音，震动

C.电磁辐射

D.粉尘

E.化学污染

F.空气污染

G.建筑装修

H.烹饪油烟

I.其他