壁中8月3日以来重点地区返壁师生及共同居住人情况统计表

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Q1:班级

选项1

Q2:姓名（返壁人员）

选项1

Q3:人员类别

教职员工

学生

共同居住人

Q4:性别

男

女

Q5:电话

选项1

Q6:现居住地址：街道/社区/小区门牌

选项1

Q7:8月3号以后是否离开壁山

是，继续填写后面题目

否，结束填写后面题目

Q8:详细外出地址

选项1

Q9:返回日期

选项1

Q10:双码是否正常

正常

变黄

变红

Q11:是否提供核酸阴性结果

是

否

Q12:共同居住人姓名和关系

选项1

Q13:备注（是否有从重点地区返壁：西藏/三亚/澳门）

选项1

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