生活方式及健康状况评估 - 问卷调查调研模板

Q1:姓名

填空1

Q2:工号

填空1

Q3:性别

男

女

Q4:年龄

填空1

Q5:身高（m)

填空1

Q6:体重（Kg）

填空1

Q7:您一日三餐规律吗？早餐7：00-8：30，午餐12：00-13：30，晚餐18：00--19：00

一直规律进食

偶尔不规律进食（1-2次/周）

经常不规律进食（3-5次/周）

每天都不规律进食

Q8:您一天中哪顿餐吃得最丰盛？

早餐

午餐

晚餐

宵夜

Q9:您通常选择什么哪些主食？

通常每天都是精米精面搭配粗粮

80%以上只有粗粮，偶尔吃精米精面

80%以上只有精米精面，偶尔吃粗粮

几乎每餐都是精米精面，很少吃粗粮

不吃或很少吃主食

Q10:您每天的饮水量是否多于6杯？浓茶、果汁、咖啡不计入，每杯300ml左右

是

否

Q11:您是否知道自己每天应该摄入多少克蛋白质？

是

否

Q12:您每天蔬菜摄入量会达到300~500克吗？

每天都能达到

经常能达到（3~5天/周）

偶尔能达到（1~2天/周）

一直达不到

Q13:您通常什么时间吃坚果等零食？

午饭前

晚饭前

晚饭后

不吃

Q14:您平均每周锻炼情况锻炼方式包括有计划的走路、跑步、游泳、球类活动等

经常锻炼（每周≥3次）

偶尔锻炼（每周1-2次）

几乎无锻炼（每月≤1次）

Q15:您进行体育锻炼的目的是？（多选）

减肥

释放压力

塑形

增肌

增强体质

对某项运动的热爱

其他

Q16:请选择您属于哪个健康行为阶段？

无准备：不考虑运动也不觉得运动与我们的生活有关

犹豫不决：已经意识到运动的重要性，并在心里权衡运动的利弊，但未付诸实际行动

准备阶段：心理和身体都做好了运动准备，并开始运动，但不规律

行动阶段：已经有计划地进行规律训练，维持时间不足6个月

维持阶段：有计划地进行规律训练，并且已经维持超过6个月

Q17:您平时多久有一次社交状态饮酒？

偶尔1次或没有（超过两周时间）

一周1次

一周2~3次

一周4~5次

一周6~7次

Q18:您每次喝酒量大概是多少ml？

少于50ml或不喝

50~100ml

100~200ml

200~300ml

300~400ml

400mll以上

Q19:您目前是否吸烟或者戒烟时间不满6个月？

是

否

Q20:您目前每天吸烟的支数？

不吸

1～5支

6~10支

11～20支

20支以上

接触吸烟环境（被动吸二手烟）

Q21:您的烟龄是？

从不吸

不满1年

1~5住

5~10年

10年以上

Q22:您通常每天睡眠几小时？

小于7小时

7~9小时

9小时以上

Q23:您是否每天在固定时间上床睡觉？

是

否

Q24:近三个月，您是否有失眠或很难入睡？

超过30分钟无法入睡

从来没有

很少（一个月1次）

频繁（每周1次）

经常（每周2~3次）

总是（每天都有）

Q25:您每周平均工作时长是？

≤40小时

41-50小时

51-60小时

61-70小时

70小时以上

Q26:您每天使用手机或电脑多长时间？

2小时以内

2-3小时

4-5小时

5小时以上

几乎一直在看屏幕

Q27:您是否感觉精力充沛？

一直

经常

有时

从不

Q28:您早晨醒来是否感到清醒而且不需要借助其他东西让您进入状态？如茶、咖啡、烟、酒等

一直

经常

有时

从不

Q29:当您精力不足或者需要提神的时候会采用什么方法？（多选）

运动

冥想

喝浓茶

喝咖啡

抽烟

其他

Q30:您是否经常会感觉很累？

从不

有时

经常

一直

Q31:您是否会觉得容易情绪波动大，容易焦虑？

从不

有时

经常

一直

Q32:您是否会觉得压力很大？

从不

有时

经常

一直

Q33:当您压力比较大或情绪不好时，通常通过什么方式调节呢？（多选）

做运动

听/演奏音乐

旅游

找亲人或朋友倾诉

吃东西

其他

Q34:您平时对健康生活方式相关知识是否关注？

一直关注

经常关注

有时关注

从不关注

Q35:您的体检频次为？

2次/年

1次/年

不定期

不体检

Q36:根据最近一次体检，您以下哪些指标存在异常？（多选）

均没有

血脂偏高

血压偏高

血糖偏高

尿酸偏高

甲状腺结节

其他

Q37:常坐办公室的您，有哪些常见办公室健康问题？（多选）

无

颈椎病

肩颈酸痛

腰背酸痛

眼部疾病

头痛

其他

Q38:您觉得您的身体现在处于什么状况？

非常健康，经常注意自己健康情况

亚健康状态

有疾病（目前有至少一种疾病）

Q39:您认为自己的健康状况可以从通过什么方法改进？（多选）

多进行锻炼

保证充足的睡眠

加强对情绪的控制能力

限制饮酒

戒烟

饮食规律，充足的营养摄取

体重达到正常范围

遵医嘱吃药

就医

不采取任何措施

Q40:您的的医生是否说过，您有心脏病或高血压疾病？

是

否

Q41:、您在休息时、日常生活活动时，或体力活动时，是否感到胸口疼痛？

是

否

Q42:在过去12个月内，您是否因为头晕而失去平衡，或失去知觉？如果头晕与过度呼吸有关（包括剧烈运动时），请回答否。

是

否

Q43:您是否曾被诊断患有其他慢性疾病（心脏病或高血压除外）?

是

否

Q44:您目前是否正在服用针对慢性疾病的处方药？

是

否

Q45:您目前（或在过去12个月内）是否有骨骼、关节或软组织（肌肉、韧带或肌腱）问题，如果加强体力活动，这些问题可能会变得更严重？如果您过去有问题，请回答“否”，但这并不限制您目前的体力活动能力。

是

否

Q46:您的医生是否说过，你应该只能做医学监督下的体育活动？

是

否

Q47:家族史？

父亲或男性亲代中有人55岁前发生心肌梗塞或接受过冠状动脉重建术或猝死；母亲或亲代女性中有人65岁前发生心肌梗塞或接受过冠状动脉重建术或猝死

均无

不清楚

Q48:生活方式？至少30分钟的中等强度的体育活动者（至少在3个月内每周锻炼3天，运动强度达到40-60%最大摄氧量/心率储备）

不进行

进行

Q49:肥胖指标？

体重指数（BMI）>30（体重kg/身高的平方m2）或男士腰围>102cm/女士腰围>88cm

均无

Q50:血压状况？

收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg（至少两次测量）；目前服用降压药

均无

不清楚

Q51:血脂状况？（可参考2021年医院体检报告）

甘油三脂>1.7mmol/L

低密度脂蛋白固醇（LDL）>130mg/dl（3.37mmol/L）；高密度脂蛋白固醇（HDL）<40mg/dL（1.04 mmol/L）；目前服用降脂药；血清胆固醇>200mg/dL（5.18mmol/L）

不清楚

Q52:前驱糖尿病？（可参考2021年医院体检报告）

空腹血糖＞100mg/dL（5.50mmol/L）但<126mg/dL（6.93mmol/L）；葡萄糖耐量降低（IGT），至少测两次或者口服葡萄糖耐量实验（OGTT）值>140mg/dL（7.70mmol/L）但<200mg/dL（11.00mmol/L）（至少两次测量）

均无

不清楚

Q53:血清高密度脂蛋白胆固醇水平高？

> 60 mg/dL (1.55mmol/L)

≤60 mg/dL (1.55mmol/L)

不清楚