明德启南中学2022年秋季开学前学生出行情况摸底表

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Q1:学生姓名

填空1

Q2:学生性别

男

女

Q3:学生毕业小学

填空1

Q4:联系电话

填空1

Q5:目前学生是否已在省内

是

否

Q6:学生近7天是否有中高分险地区及其所在县市区旅居史

是

否

Q7:学生是否正在集中隔离或居家隔离

是

否

Q8:学生是否正在居家健康监测

是

否

Q9:学生是否在长沙

是

否

Q10:学生近7天是否有中高分险地区及其所在县市区旅居史

是

否

Q11:学生是否滞留海南

是

否

Q12:学生是否返回省内固定居所

是

否

Q13:学生是否返回长沙

是

否

Q14:学生是否因疫情原因滞留省外

是

否

Q15:学生签名

填空1

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