2022广州巿东风实验学校新生既往病史问卷

家长您好,欢迎您的孩子加入到广州市东风实验学校的大家庭!为了更好地保障学生的安全,我们须进行新生既往病史调查。此次调查结果仅用于医务室了解学生的身体情况、评估学生是否适合参加各项剧烈运动,并不纳入学生档案,请家长们如实填写,感谢您的配合!如有疑问,请致电:87776925-8034医务室

Q1:姓名

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Q2:性别

Q3:班级

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Q4:学生有无既往病史。

Q5:如有既往病史,请选择

心脏病
哮喘
癫痫
精神疾病
过敏体质
低血糖
糖尿病
疝气
系统性红斑狼疮
蚕豆病
肾脏疾病
血友病
结核病
脑血管病
其他
请注明具体疾病

Q6:学生有无疾病未治愈,或正在治疗中?

请在后面注明何种疾病

Q7:学生有无不能参加的运动

请注明何种运动及原因

Q8:家长紧急联系电话1

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Q9:家长紧急联系电话2

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Q10:家长签名

A1
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