腹膜透析患者问卷调查

Q1:姓名

Q2:性别

Q3:您的年龄是？

Q4:文化程度

Q5:工作状况

Q6:家庭地址

Q7:医疗费用支付方式

Q8:对疾病的了解程度

Q9:原发疾病

Q10:腹膜透析导管置管时间（如2022-5-18）

Q11:目前透析方案（如1.5%2袋+2.5%2袋，留腹6小时）

Q12:24小时饮水量（最近一周的平均值）

Q13:24小时透析超滤量（最近一周的平均值）

Q14:24小时尿量（最近一周的平均值）

Q15:换液操作者

Q16:出口处换药操作者

Q17:腹透以来，曾发生过腹膜炎次数

Q18:发生腹膜炎的原因和类型

Q19:腹透以来，曾发生出口处感染的次数

Q20:发生出口处感染的时间和原因

Q21:您认为在居家腹透过程中，自我照顾能力如何？

Q22:您对腹膜透析治疗的满意程度？

Q23:目前用药情况：您是否有忘记服药的经历？

Q24:您是否有时不按时服药

Q25:当您自觉症状改善时，是否擅自停药或减药？

Q26:腹膜转运功能（最近一次）

Q27:腹透对心血管系统的稳定性好，易保持血压稳定。

Q28:如果透析液浑浊，有可能发生了腹膜炎

Q29:碳酸司维拉姆应餐中吞服。

Q30:钙片应餐中嚼服。

Q31:橘子、香蕉等含钾高的食物，应根据检查结果吃。

Q32:豆制品因含磷较高，应根据检查结果吃。

Q33:操作前应在流动水下七步洗手法洗手

Q34:操作过程中，有无玩手机、抓耳挠腮？

Q35:居家腹膜透析日记本，是否每天记录尿量、血压、体重、超滤量？

Q36:您认为在家腹透时安排相对独立的房间重要性如何？

Q37:您认为在家腹透时戴口罩的重要性如何？

Q38:您认为在家腹透前规范洗手的重要性如何？

Q39:您认为关注自己每天的体重的重要性如何？

Q40:您认为每天计划早中晚餐分别吃什么的重要性如何？

Q41:您认为在家腹透时每天规律定时运动的重要性如何？

Q42:您认为外接短管是否固定的重要性如何？

Q43:您认为洗澡时保护出口处的重要性如何？

Q44:您认为日常腹透过程中，经常洗澡、更换衣物的重要性如何？

Q45:您认为按时规律服药的重要性如何？

Q46:戴口罩应遮住口、鼻。

Q47:透析前必须检查透析液的温度、浓度、有效期以及渗漏情况。

Q48:体位不当时透析液有可能灌不进去。

Q49:透析过程中，若血压、体重突然增高，应立即就诊。

Q50:每天进行30分钟左右的慢走、上下楼梯或打太极等有氧运动。

Q51:操作过程中手如果接触其他物品会再次洗手。

Q52:每次观察并记录透析液的颜色、性质、量。

Q53:每天测量并记录血压。

Q54:每天称体重并记录。

Q55:按时、规律服药。

Q56:自觉、定期门诊随访。