病人基本信息登记

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Q1:姓名

A1

Q2:性别

男

女

Q3:您的年龄是？

18岁以下

18~24岁

25~30岁

31~40岁

41~50岁

51~60岁

61岁及以上

Q4:地址

省份

城市

区/县

街道

Q5:手机

A1

Q6:基础疾病：

选项1

Q7:跌倒风险评估：

选项1

Q8:主要跌倒因素：

选项1

Q9:干预措施：

选项1

Q10:下次回访时间：

选项1

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