新阳初次就诊信息填写

请您如实填写，谢谢您的配合。

:您好！为了很好了解您的情况，请您仔细填写该问卷。并提供您最近一次的出院小结/出院记录/检验报告等与病情相关病历。

Q1:就诊者姓名

选项1

Q2:性别

男

女

Q3:身份证号码

选项1

Q4:婚姻状况

未婚

已婚

离婚

丧偶

Q5:文化程度

小学

初中

高中

中专

大专

本科及以上

文盲

Q6:报销方式

职工医保

居民医保（汕头）

离休医保

退休医保

无医保（自费）

其他城市医保

Q7:家属联系电话（了解患者情况的家属）

选项1

Q8:就诊人联系电话（患者本人）

选项1

Q9:身高/体重

身高（ cm）

干体重（kg）

Q10:腹膜透析管，置管日期（手术日期）

日期

Q11:视力

正常

异常

Q12:短管更换日期

选项1

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