东莞市石龙镇幼儿园孩子及其同住人员疫苗情况调查表

Q1:孩子姓名

Q2:孩子身份证号码

Q3:手机

Q4:爸爸姓名

Q5:家长手机号码

Q6:爸爸身份证号

Q7:妈妈姓名

Q8:妈妈手机

Q9:身份证号

Q10:目前居住地址

Q11:妈妈是否注射疫苗

Q12:妈妈第一针疫苗厂家名称

Q13:第一针疫苗时间

Q14:妈妈第二针疫苗厂家名称

Q15:第二针疫苗时间

Q16:妈妈第三针疫苗厂家名称

Q17:第三针疫苗时间

Q18:妈妈不打疫苗原因

Q19:爸爸是否注射疫苗

Q20:爸爸不打疫苗原因

Q21:爸爸第一针疫苗厂家名称

Q22:第一针疫苗时间

Q23:爸爸第二针疫苗厂家名称

Q24:第二针疫苗时间

Q25:爸爸第三针疫苗厂家名称

Q26:第三针疫苗时间

Q27:孩子是否注射疫苗

Q28:第一针疫苗厂家名称

Q29:第一针疫苗时间

Q30:第二针疫苗厂家名称

Q31:第二针疫苗时间

Q32:第三针疫苗厂家名称

Q33:第三针疫苗时间

Q34:请说明没打疫苗原因