湛江市东升学校2022年9月份秋季教职工返校前14天健康状况调查表

以下内容需要连续填写14天，均要如实填写，不能瞒报、漏报、错报。如有瞒报、漏报、错报造成严重后果，将依法追究责任。

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:单位名称

填空1

Q4:联系方式

填空1

Q5:家庭住址（具体到市县区、街道小区、楼号、楼层，门牌号）

省份

城市

区/县

详细地址

Q6:今日填表日期

日期

Q7:今日体温

填空1

Q8:今日粤康码截图

请上传图片

Q9:是否有发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状

是

否

Q10:是否境外返湛人员。

是

否

Q11:是否省外返湛人员

是

否

Q12:是否中高风险地区人员

是

否

湛江市东升学校2022年9月份秋季教职工返校前14天健康状况调查表

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