健康档案评估表
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健康档案评估表
Q1:姓名
填空1
Q2:性别
男
女
Q3:时间
时
分
Q4:您的年龄是?
18岁以下
18~24岁
25~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
61岁及以上
其他
Q5:1.记忆力
明显改善
改善
无变化
Q6:2.听力
明显改善
改善
无变化
Q7:3.睡眠质量
明显改善
改善
无变化
Q8:4.眼睛
舒适
一般
干涩
Q9:5.进食质量
明显改善
改善
无变化
Q10:6.运动量
大
一般
小
Q11:7.肠道功能（排便）
明显改善
改善
无变化
Q12:8.免疫力（例如是否容易感冒）
明显改善
改善
无变化
Q13:9.性生活质量
明显改善
改善
无变化
Q14:10.毛发发黑
明显改善
改善
无变化
Q15:11.情绪
明显改善
兴奋
无变化
Q16:12.原有疾患改善
明显改善
改善
无变化
Q17:13.皮肤
明显改善
改善光泽度
无变化
Q18:14.精力
充沛
乏力
无变化
Q19:15.其他
发烧
疼痛
其他
Q20:其他
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