③号附件22：当日返回教职填写-和田地区暑假离和已返回教职工花名册

当日返回教职填写

Q1:请填写以下内容

姓名

身份证号码

Q2:教职工类别

教师

Q3:联系电话

填空1

Q4:学校名称

普恰克其镇小学

Q5:学校性质

走读制

Q6:学段

小学

Q7:出发地（看好了，绝对不是和田地区）

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:风险等级

A

B

D

C

Q9:交通工具

飞机

火车

汽车

私家车

飞机+飞机

飞机+火车

火车+飞机

Q10:交通工具号

航班号、列车号、车牌号

Q11:自驾返和的入和卡点（出了自驾车以外的选无）

皮山

民丰

阿和

无

Q12:返回途中行程轨迹（经停、停留、旅居情况详细填写）

详细填写

Q13:到达日期

日期

Q14:返和后具体住址

目前所在具体地址（隔离详细地到门牌号：比如：墨玉县波斯坦街道博斯坦社区幸福大厦C栋5单元1905室）

Q15:采取隔离措施

集中隔离

居家隔离

健康随访

正常出行

Q16:目前是否出现发热等现象

是

否

Q17:上报日期

日期

Q18:疆内外分类

疆内

疆外

Q19:最后核酸检测结果

阴性

阳性

Q20:包联人信息（你的包联人已经定好了，不要胡乱填写）

包联人姓名

包联人联系电话

备注

Q21:签名

填空1

③号附件22：当日返回教职填写-和田地区暑假离和已返回教职工花名册

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