脑动脉造影质控【第二部分】 - 问卷调查调研模板

Q1:姓名

填空1

Q2:年龄

填空1

Q3:住院号

填空1

Q4:性别

男

女

Q5:日期

日期

Q6:脑动脉造影适应症

寻找脑血管病的病因，如出血性或闭塞性脑血管病变。

怀疑血管本身病变，如动脉瘤、动脉夹层形成、动静脉瘘、Takayasu病、moyamoya病、外伤性脑血管损伤等。

怀疑有静脉性脑血管病者。

脑内或蛛网膜下腔出血病因检查。

头面部富血管性肿瘤术前了解血供状况，如脑膜瘤、血管母细胞瘤、颈静脉球瘤等。

观察颅内占位病变的血供与邻近血管的关系及某些肿瘤的定型。

实施血管介入或手术治疗前明确血管病变和周围解剖关系。

急性脑血管病需动脉溶栓或其他血管内治疗。

头面部及颅内血管性疾病治疗后复查。

颈、面、眼部和颅骨、头皮及脊髓的血管性病变。

其他造影原因

Q7:脑动脉造影禁忌症

无禁忌症，可以进行脑动脉造影

对造影剂和麻醉剂严重过敏者；金属和造影介入器材过敏。

严重凝血功能障碍，具有出血倾向或出血性疾病者。

未能控制的严重高血压患者。

严重肝、肾、心、肺功能障碍者。

全身感染未控制或穿刺部位局部感染者。

并发脑疝或其他危及生命的情况。

患者一般情况极差、生命体征不稳定、休克或濒死状态。

不合作或精神疾患者或体质差无法耐受手术者。

Q8:并发症预防及处理

无并发症，无需进一步处处理

远期并发症：术后严密观察，及时书写抢救记录（如有记录）

主管医师及时发现、处理并发症，并请上级医师及时查房（如有记录）

局部感染、全身感染的处理（如有记录）

重点人群：高龄、危重患者、糖尿病、高血压或心肝肾疾病患者、凝血机制障碍者、疑难复杂治疗者。（如有记录）

Q9:造影严重并发症

无严重并发症

致命的疾病或者伤害

身体结构或者身体功能的永久性缺陷

需住院治疗或者延长住院时间

需要进行医疗或者手术介入以避免对身体结构或者身体功能造成永久性缺陷

Q10:造影严重并发症（是否住院期间死亡）

是

否

Q11:脑动脉造影异常发现

动脉粥样硬化

栓塞

狭窄

闭塞

动脉瘤

动静脉畸形

动静脉瘘

静脉窦闭塞

静脉窦狭窄

血管变异

颅内占位性病变

颅脑外伤所致各种脑外血肿

血管破裂出血

正常

Q12:脑动脉造影（靶血管造影是否完整）

是

否

Q13:脑动脉造影穿刺点并发症（产生并发症的原因）

无穿刺点并发症

穿刺部位血肿

假性动脉瘤

动脉夹层

痉挛

狭窄或闭塞

动静脉瘘

腹膜后血肿

血管迷走神经反射

Q14:同期脑血管造影术前完善无创影像评估（有评估的记录结果）

颈动脉彩超

椎动脉彩超

锁骨下动脉彩超

颈部CTA

颈部MRA

TCD

颅内MRA/MRV

颅内CTA/CTV

未评估

Q15:脑血管造影术中应用非离子型对比剂（用量）

碘普罗胺

碘海醇

碘帕醇

碘佛醇

碘美普尔

碘比醇

碘克沙醇

其他造影剂

Q16:脑血管造影术（DSA）前无创影像评估率

是

否

Q17:脑血管造影术造影阳性率

是

否

Q18:脑血管造影术严重并发症发生率

是

否

Q19:脑血管造影术穿刺点并发症发生率

是

否

Q20:脑血管造影术死亡率

是

否