广州市(增城)增补叶酸妇女知情同意书与调查问卷

Q1:服用叶酸片预防神经管缺陷知情同意书通过参与关于服用叶酸片预防神经管缺陷的健康宣传教育，我知道孕妇体内叶酸缺乏，可引起多种出生缺陷的发生风险上升，是造成神经管缺陷的重要原因之一，神经管缺陷主要包括无脑畸形、脊柱裂和脑膨出等畸形，是造成流产、死胎、死产及患儿终身残疾的的主要原因之一，危害较大。育龄妇女如果从孕前3个月怀孕至怀孕后的前3个月服用小剂量叶酸片(0.4毫克/天)，可以降低50%-70%胎儿神经管缺陷发生的风险。广州市为全市农村地区待孕妇女免费提供6个月用量叶酸片(0.4毫克/片)，其目的在于预防神经管缺陷的发生。我知道预防神经管缺陷的叶酸片(0.4毫克/片)服用方法是:受孕前3个月开始至怀孕后头3个月内，每天口服一次，普通育龄妇女每次一片(0.4毫克/片)，高危待孕妇女(既往生育过神经管缺陷胎儿或服用抗癫痫药者)每次10片(0.4毫克/片)。我也知道导致神经管缺陷的原因较多，因此服用小剂量的叶酸并不能预防所有神经管缺陷的发生。同时，服用叶酸片可能存在不良反应，如过敏反应，有些妇女长期服用叶酸后可能出现厌食、恶心、腹胀等胃肠道症状，必要时联络医务人员。我已将既往生育史告知医生，并会如实填写服用记录。我已仔细阅读了以上有关说明，也了解和知晓出生缺陷的有关知识以及预防神经管缺陷的方法和服用小剂量叶酸片的注意事项等。我自愿接受服用叶酸片预防神经管缺陷，同意接受工作人员的随访服务。如果服用叶酸6个月未怀孕，将在医生指导下自行购买继续增补叶酸。

Q2:领取日期：

Q3:服用者姓名：

Q4:身份证号码：

Q5:联系电话：

Q6:是否怀孕？

Q7:末次月经时间

Q8:现住址（详细填写门牌号）：

Q9:户口:

Q10:文化程度:

Q11:知道叶酸是:

Q12:增补叶酸可以预防胎儿畸形:

Q13:叶服如何服用正确方法是:

Q14:叶酸服用的正确时间:

Q15:知道增补叶酸的意义:

Q16:服用者签名：