问卷

尊敬的患者，为了更好的了解您的病情，提供更合适的治疗，请您务必认真填写。

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:年龄（）岁

填空1

Q4:身高（）cm

填空1

Q5:体重（）Kg

填空1

Q6:您现在属于

手术前

手术后

Q7:填此表日期

日期

Q8:入院日期

日期

:分割线

Q9:请您在每个问题后面选出最符合的答案（单选）

完全没有

几乎没有

比较符合

符合

非常符合

:分割线

Q10:下面是有关您生活中的一些事情的描述，请您在每个问题后面选出最符合的答案（单选）

完全不符合

有些不符合

中立

有些符合

完全符合

:分割线

Q11:请您在每个问题后面选出最符合的答案（单选）

1没有或很少时间

2小部分时间

3相当多时间

4绝大部分或全部时间

Q12:请您在每个问题后面选出最符合的答案（单选）

1绝大部分或全部时间

2相当多时间

3小部分时间

4没有或很少时间

:分割线

Q13:请您在每个问题后面选出最符合的答案（单选）

1没有或很少时间

2小部分时间

3相当多时间

4绝大部分或全部时间

Q14:请您在每个问题后面选出最符合的答案（单选）

1绝大部分或全部时间

2相当多时间

3小部分时间

4没有或很少时间

:分割线

Q15:请您在每个问题后面选出最符合的答案（单选）

没有

稍有

相当

非常

Q16:请您对以下各行内容进行评价

29您怎样评价您过去一周内的总体健康情况?

30您怎样评价您过去一周内的总体生活质量?

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