神经介入随访
关于
1年前
更新
1
频次
66
题目数
分享
有问题？问问AI帮你修改 改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷
神经介入随访
感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！
Q1:姓名
填空1
Q2:年龄
填空1
Q3:住院号
填空1
Q4:性别
男
女
Q5:日期
日期
:分割线
:基本信息
Q6:临床诊断
填空1
Q7:影像学诊断
填空1
Q8:手术名称
填空1
Q9:随访是有什么临床问题？（有无不适感）
填空1
Q10:随访时有无穿刺点并发症
无穿刺点并发症
穿刺部位血肿
假性动脉瘤
动脉夹层
痉挛
狭窄或闭塞
动静脉瘘
腹膜后血肿
血管迷走神经反射
Q11:治疗类型
01、静脉溶栓
02、血管内介入治疗
03、脑出血
04、颅内动脉瘤
05、CEA/CAS
其他治疗项目
:分割线
:随访基本信息
Q12:随访轮次
1个月
3个月
6个月
12个月
2年
3年
5年
Q13:随访方式
1、门诊
2、家访
3、电话
4、网络
5、其他
Q14:是否失访
否
是
Q15:失访原因
1、失去联系
2、拒绝参加随访
3、其他
未失访，继续随访
Q16:是否死亡
1、是
2、否
Q17:死亡原因
1、脑卒中
2、冠心病
3、恶性肿瘤
4、呼吸系统疾病
5、损伤和中毒
6、其他
7、不详
:分割线
:随访期间基本情况
Q18:随访期间护理人员
01、家属
02、医疗机构护理人员
03、保姆
04、自我照顾
05、其他
Q19:随访期间工作情况
1、正常工作
2、出勤减少
3、不工作
:分割线
:随访期间新发事件
Q20:随访期间新发事件类型
01、卒中
02、TIA
03、心肌梗死
04、不稳定心绞痛
05、心力衰竭(住院)
06、肺栓塞
07、周围血管疾病(住院)
08、因其他疾病住院
09、以上均无
Q21:随访期间新发事件-卒中-卒中类型
01、脑梗死
02、脑出血
03、蛛网膜下腔出血
04、其他未分类卒中
05、以上均无
Q22:随访期间新发疾病危险因素
01、高血压
02、糖尿病
03、血脂异常
04、房颤
05、以上均无
:分割线
:随访期间生活方式
Q23:吸烟情况
1、从不吸烟
2、现在吸烟
3、已戒烟
Q24:饮酒情况
1、从不饮酒
2、少量饮酒
3、经常大量饮酒
4、已戒酒
Q25:运动情况
1、经常运动(相当于快步走的中等强度运动，且每周≥3次、每次≥30分钟)
2、缺乏运动(不符合上述经常运动标准者)
:分割线
:随访期间危险因素控制情况
Q26:血压测量频率
1、每周测量
2、每月测量
3、未达到
4、未测量
Q27:收缩压
1、 <120mmHg
2、120~139mmHg
3、140~159mmHg
4、 160~179 mmHg
5、≥180 mmHg
不知道，未测量
Q28:舒张压
1、<80mmHg
2、80~89mmHg
3、90~99mmHg
4、100~109mmHg
5、≥110mmHg
不知道，未测量
Q29:血糖测量频率
1、每周测量
2、每月测量
3、未达到
4、未测量
Q30:空腹血糖
1、<7.0mmol/L
2、 ≥7.1mmol/L
未测量，不知道
Q31:餐后两小时血糖
1、<11.1mmol/L
2、 ≥11.1mmol/L
未测量，不知道
:分割线
:随访期间用药情况
Q32:抗栓药物
1、是
2、否
Q33:抗栓药物服用药物名称
01、阿司匹林
02、氯吡格雷
03、奥扎格雷
04、双嘧达莫
05、塞氯吡啶
06、西洛他唑
07、华法令
08、达比加群
09、利伐沙班
10、阿哌沙班
11、其他药品
未用药
Q34:降压药
1、是
2、否
Q35:服用降压药种类
1、1种
2、2种
3、≥3种
未用药
Q36:服用降压药类型
01、ACEI
02、ARB
03、利尿剂
04、β受体阻滞剂
05、钙拮抗剂
06、其他
未用药
Q37:降糖药
1、是
2、否
Q38:服用降糖药类型
01、胰岛素
02、磺酰脲类
03、双胍类
04、α糖苷酶抑制剂
05、胰岛素增敏剂
06、非磺酰脲类促胰岛素分泌剂
07、其他
未用药
Q39:调脂药
1、是
2、否
Q40:服用调脂药类型
01、他汀类
02、贝特类
03、烟酸及其衍生物
04、胆固醇吸收抑制剂
05、其他
未用药
:分割线
:评分
Q41:mRS评分
填空1
Q42:NIHSS评分（如有）
填空1
Q43:日常生活能力评定量表（ADL）（评分结果）
填空1
:分割线
:实验室检查或影像学检查（如果有）
Q44:心电图
填空1
Q45:心脏彩超
填空1
Q46:磁共振或CT
填空1
Q47:血管（MRA,CTA,彩超，TCD）
填空1
Q48:抽血检查
填空1
联系我们
在线客服
客服专线 4006-700-778
客服邮箱 wenjuan@idiaoyan.com
问卷网公众号