南山区中小学家访基础信息收集表
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南山区中小学家访基础信息收集表
为全面了解每一位学生的家庭结构和家庭教育状况，及时采取有针对性实效性的应对措施，扎实做好学生健康成长工作，现开展家访基础信息收集，感谢抽空填写！
:学生基本信息
Q1:学生姓名
填空1
Q2:出生日期
日期
Q3:出生地
填空1
Q4:家庭住址
填空1
:分割线
Q5:健康状况
很好
良好
普通
较差
很差
Q6:过往病史
无
脑炎
癫痫
心脏病
哮喘
过敏症
小儿麻痹
其他
:家庭情况
Q7:家庭成员
称谓
姓名
年龄
职业
文化程度
个性特点
孩子对ta的喜爱程度
Q8:父母联系方式
父亲
母亲
Q9:父母教养方式
民主型
纵容型
权威型
忽视型
Q10:父母关系
婚内同居
婚内分居
离异
再婚
丧偶
Q11:家庭气氛
和睦
一般
欠和睦
沉闷
紧张
Q12:家庭抚养
是
否
Q13:重大事件
填空1
:分割线
Q14:卫生习惯
食欲
睡眠
运动习惯
Q15:社会关系
孩子在家与父母关系如何
孩子与祖辈的关系如何
您孩子是否有亲密好友
孩子亲密好友的名字
您对孩子朋友的态度
孩子的同学关系
Q16:学习情况
学习态度
学习习惯
近期学业水平情况
Q17:心理情况
情绪状况（孩子是否有较大的情绪起伏等现象）
行为表现（孩子是否有自我伤害等行为）
语言表现（孩子是否说过偏激的话？）
Q18:行为情况
生活习惯（是否存在熬夜、乱花钱等现象）
电子游戏（是否存在沉溺于电子游戏等现象）
电子产品（是否存在依赖手机、平板、电视等现象）
:分割线
Q19:您对孩子的优点评估
填空1
Q20:您对孩子的问题评估
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Q21:您的需求和建议
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